RESUMO
Background. Although in the past decade the management of invasive fungal infections has improved, a number of controversies persist regarding empirical antifungal treatment in critically-ill hematology patients. Aims. To identify key clinical knowledge to elaborate a set of recommendations, with a high level of consensus, necessary for the approach to fungal infections in critically-ill hematology patients. Methods. A Spanish prospective questionnaire, which measures consensus through the Delphi technique, was anonymously answered and e-mailed by 30 multidisciplinary national experts, all specialists in fungal invasive infections from six scientific national societies; intensivists, anesthesiologists, microbiologists, pharmacologists and specialists in infectious diseases. They responded to 10 questions prepared by the coordination group after a thorough review of the literature published in the last few years. For a category to be selected, the level of agreement among the experts in each category must be equal to or greater than 70%. In a second round, 73 specialists attended a face-to-face meeting held after extracting the recommendations from the chosen topics, and validated the pre-selected recommendations and derived algorithm. Results. Assess administering antifungal treatment to patients with high/medium risk factors and fever for over 4 days after onset of antibiotic therapy, and in the event of negative galactomannan or if no detection analysis has been performed and no relevant findings in the sinus and chest computed tomography (CT) have been detected, (1) in the case the patient did not receive prophylaxis, or was administered fluconazole, caspofungin treatment is recommended; (2) in the event the patient received prophylaxis with an azole with activity against filamentous fungi, the administration of liposomal amphotericin B is recommended and caspofungin as second choice therapy; (3) in the event that the prophylaxis received was an echinocandin, liposomal amphotericin B therapy is recommended and voriconazole as second choice. Assess administering antifungal treatment in patients with high/medium risk factors and fever for more than 4 days after onset of antibiotic therapy, and in the event of a positive galactomannan and/or sinus and chest CT suggests fungal infection caused by filamentous fungi, (1) in the event the patient did not receive antifungal prophylaxis or was administered fluconazole, the recommended treatment of choice is voriconazole or liposomal amphotericin B; (2) if the patient received prophylaxis with an azole with activity against filamentous fungi, the administration of liposomal amphotericin B with caspofungin is recommended and monotherapy with liposomal amphotericin B or the combination of voriconazole and anidulafungin are recommended as second choice therapies; (3) in the event an echinocandin was administered as prophylaxis, liposomal amphotericin B or voriconazole are the recommended treatments of choice. Consider the administration of antifungal treatment in patients with high/medium risk factors and fever for more than 4 days after onset of antibiotic therapy, and in the event of a negative galactomannan and the sinus and chest CT suggests fungal infection caused by filamentous fungi, (1) if the patient did not receive prophylaxis or was administered fluconazole, the recommended treatment of choice is liposomal amphotericin B or voriconazole; (2) in the case the patient received prophylaxis with an azole with activity against filamentous fungi, the administration of liposomal amphotericin B is recommended as first choice therapy and liposomal amphotericin B combined with caspofungin as second choice; (3) in the event an echinocandin was administered as prophylaxis, liposomal amphotericin B or voriconazole are the recommended treatments of choice. Conclusions. The empirical antifungal approach in critically-ill hematology patients requires the application of the broad range of knowledge and skills described in our recommendations and algorithm. These recommendations, based on the DELPHI methodology, may help to identify potential patients, standardize their management and improve overall prognosis (AU)
Antecedentes. Aunque en la última década se ha observado una mejora en el tratamiento de la micosis invasiva, todavía existen numerosas controversias en el tratamiento antifúngico empírico del paciente hematológico en estado crítico. Objetivos. Identificar los principales conocimientos clínicos y elaborar recomendaciones con un alto grado de consenso, necesarias para el abordaje de la micosis invasiva en el paciente hematológico en estado crítico. Métodos. Se ha empleado un cuestionario prospectivo español, que mide el consenso mediante la técnica Delphi. Se llevó a cabo de forma anónima y por correo electrónico con 30 expertos multidisciplinarios nacionales, especialistas en micosis invasivas de seis sociedades científicas nacionales, incluyendo intensivistas, anestesistas, microbiólogos, farmacólogos y especialistas en enfermedades infecciosas, los cuales respondieron a 10 preguntas preparadas por el grupo de coordinación, tras una revisión exhaustiva de la bibliografía de los últimos años. El grado de acuerdo alcanzado entre los expertos en cada una de las categorías debería ser igual o superior al 70% para ser seleccionada. En una segunda fase, después de extraer las recomendaciones de los temas seleccionados, se celebró una reunión presencial con 73 especialistas y se les solicitó la validación de las recomendaciones preseleccionadas y del algoritmo derivado de estas. Resultados. Se evalúa la administración de tratamiento antifúngico en pacientes hematológicos con factores de riesgo alto/medio y fiebre de más de 4 días después del inicio del tratamiento antibiótico si el galactomanano es negativo o no se ha realizado, y la TC de senos y tórax no aporta datos relevantes: 1) si no recibían profilaxis o era con fluconazol, se recomienda realizar un tratamiento con caspofungina; 2) en caso de que el paciente reciba profilaxis con un azol con actividad contra hongos filamentosos, la recomendación es la utilización de anfotericina B liposómica y como segunda opción, caspofungina, o 3) en el supuesto de que la profilaxis que reciba sea una equinocandina, la recomendación de tratamiento sería la anfotericina B liposómica y como alternativa el voriconazol. En pacientes con factores de riesgo alto/medio y fiebre de más de 4 días después del inicio del tratamiento antibiótico, si el galactomanano es positivo y/o la TC de senos y tórax sugiere infección por hongos filamentosos: 1) si el paciente no recibe profilaxis o es esta es con fluconazol, la recomendación es utilizar como tratamiento voriconazol o anfotericina B liposómica; 2) si la profilaxis que recibe es con un azol con acción contra hongos filamentosos, la recomendación es la utilización de anfotericina B liposómica con caspofungina y como alternativa anfotericina B liposómica en monoterapia o la combinación voriconazol con anidulafungina, o 3) si la profilaxis es con una equinocandina, la recomendación de tratamiento es emplear anfotericina B liposómica o voriconazol. En pacientes con factores de riesgo alto/medio y fiebre de más de 4 días después del inicio del tratamiento antibiótico, si el galactomanano es negativo y la TC de senos y tórax sugiere infección por hongos filamentosos: 1) si el paciente no recibe profilaxis o es con fluconazol, la recomendación es utilizar como tratamiento anfotericina B liposómica o voriconazol; 2) si la profilaxis que recibe es con un azol con acción contra hongos filamentosos, la recomendación es utilizar anfotericina B liposómica y como alternativa anfotericina B liposómica combinada con caspofungina, o 3) si la profilaxis es con una equinocandina, la recomendación de tratamiento es anfotericina B liposómica o voriconazol. Conclusiones. El abordaje del tratamiento antifúngico empírico del paciente crítico hematológico requiere la aplicación de los conocimientos y destrezas que se detallan en nuestras recomendaciones y en el algoritmo desarrollado. Estas recomendaciones basadas en la metodología Delphi pueden ayudar a identificar a los potenciales pacientes, estandarizar su tratamiento en conjunto y mejorar su pronóstico (AU)
